事前カルテ作成システム

「受診申込書」に必要事項を記入して頂き、当院地域医療連携室にFAXで送信して下さい。（FAX 0120-715-888）

1 : 可能であれば、同時に「診療情報提供書」（紹介状）も送信してください。

2 : 「地域医療連携室」にFAXが着信した段階で、確認の電話連絡をさせて頂きます。

3 : こちらから【受診申込書】（PDFファイル）がダウンロードできます。

「受診申込書」の着信を確認後、15分程度でこちらからFAXで「予約完了報告書」と「初診予約書」（患者様控え）を返信します。

返信が無い場合には御手数ですが、電話にて当院地域医療連携室に御連絡下さい。

受診予定日には患者様に下記の物を御用意いただき直接各科外来窓口に来ていただきます。

1. 初診予約書（患者様控え）
2. 診療情報提供書（紹介状）
3. 健康保険証
4. 医療費給付受給者証（お持ちの方のみ）
5. 函館中央病院の診察券（お持ちの方のみ）