医学部学生実習 参加申込
医学部学生実習 参加申込
氏名
フリガナ
性別
学校名
学年 年生(半角数字)
郵便番号
(半角数字ハイフンなし 例 0000000)
住所
連絡先(電話番号)
(半角数字 例 000-0000-0000)
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
希望する期間 第1希望
日 ~


第2希望
日 ~
選択実習希望 内科 循環器内科 外科 形成外科
心臓血管外科 泌尿器科 眼科
放射線科 病理診断科 消化器内科
小児科 整形外科 脳神経外科
皮膚科 産婦人科 耳鼻咽喉科
麻酔科

※希望する項目にチェック願います (実習1日につき1診療科のみ選択願います)
救急研修見学
(17:00~19:00程度)
希望する
希望しない

※希望する項目にチェック願います(「希望する」と回答した場合、実習日程の調整が必要となる場合があります)
宿泊斡旋を希望する 希望する(喫煙室)
希望する(禁煙室)
希望しない

※希望される場合は、喫煙・禁煙についてもチェック願います
上記について、受入れ「可・否」の調整がつき次第、折り返しご返答いたします。
なお、上記に入力された情報につきましては、本申し込みに対する返信以外には使用いたしません。
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